اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

زمینه و هدف: هفتاد سال از نخستین آزمایش لوبوتومی بر بیماران اعصاب و روان می گذرد. این آزمایش در آغاز، بهبود شرایط بیماران روان پریش، مجرمان جنسی، اسکیزوفرنی و مانند آن را دنبال می کرد، ولی با گذشت روزگار، آثار زیان بار آن جلوه گر شد. به این ترتیب با طرح انتقادات گسترده، دامنه آن محدود گردید، به گونه ای که امروزه در مواردی دارو درمانی و در موارد محدودی هم شیوه های جدید تر اعمال جراحی نظیر (Capsulotomy) و (Cingulotomy) تجویز می شود. در گذشته، پزشکان و متخصصان در برخی از اعمال جراحی لوبوتومی بدون توجه به رضایت یا عدم رضایت بیماران به درمان، صرفاً با استناد به لزوم رعایت مصلحت بیمار یا جامعه، آنان را تحت جراحی های بسیار خطرناک قرار می دادند که در مواردی، اقامه دعاوی را به دنبال داشت تا این که در برخی  کشورها مانند کانادا، قانون گذار با وضع مقررات خاصی در این موضوع مداخله کرد و به دنبال آن، مخالفت ها در گرفت و مباحث جنجال برانگیزی هم در حوزه حقوق و اخلاق پزشکی مطرح گردید.   

روش کار: برای نگارش این مقاله، از کتاب ها و مقالات مرتبط در این زمینه استفاده شد. مقالات مرتبط از طریق جست وجو با استفاده از کلمات کلیدی لوبوتومی، اجبار به درمان مجرمین و اخلاق یافت شد.

بحث و نتیجه گیری: مطالعه چند پرونده معروف مربوط به جراحی لوبوتومی  روشن می سازد که این درمان آثار زیان باری به دنبال داشته، اخلاق پزشکی  و حقوق، چنین درمانی را  با رضایت و یا حتی بدون رضایت و تنها به استناد رعایت مصلحت  جامعه و بیمار روا نمی دانند.

---

یکی از موارد مندرجه در حقوق جدید بیماران، مبحث رضایت آگاهانه در اعمال پزشکی است که در طی چند دهه‌ی گذشته موضوع و محور اصلی بحث‌های اخلاق پزشکی را به خود اختصاص داده است. رضایت آگاهانه ازجمله کلیدی‌ترین مفاهیم مطرح اخلاق پزشکی و حقوق بیمار در جهان بوده به‌نحوی که حضور واقعی آن قبل از انجام فعالیت‌های تشخیصی و درمانی، منتج به نتایج مثبت اخلاقی و بالینی خواهد شد.

پژوهش حاضر، از نوع توصیفی- تحلیلی بوده است. داده‌ها  با استفاده از پرسشنامه­ای که بر اساس کدهای بین‌المللی اخلاق پزشکی و رضایت آگاهانه و با استفاده از مقالات و کتب متعدد داخلی و خارجی طراحی گردید، از ۸۰ بیمار بستری جمع‌آوری و با استفاده از نرم افزار SPSS در دو سطح آمار توصیفی و استنباطی تحلیل گردیدند.

نتایج حاصله نشان می‌دهند که میزان مشارکت بیماران در تصمیم‌گیری‌های بالینی در حد متوسط بوده است. میزان فهم و درک بیماران از اطلاعات ارائه شده به آن‌ها، میزان اطلاعات (مطلع بودن) بیماران در هنگام تصمیم‌گیری و رضایت دادن و در مجموع میزان آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب همگی در سطح نامطلوب و نامناسب قرار داشتند. هم‌چنین وضعیت و میزان آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران بر حسب وضعیت تأهل، تحصیلات بیماران و بخش‌های بستری اختلاف معنی‌دار نشان دادند.

یافته‌های  پژوهش نشان‌دهنده‌ی وضعیت نامناسب و پایین آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران در بیمارستان‌های مورد مطالعه بود. هم‌چنین مشخص گردید که فرایند، نحوه و شیوه‌های  کسب رضایت آگاهانه می‌بایست بر اساس شرایط مکانی و زمانی تغییرات اساسی داشته باشد تا انشاءالله روند اخلاقی خدمت‌رسانی در بخش بهداشت پررنگ‌تر گردد. لذا در پایان در این مطالعه پیشنهاداتی برای بهبود وضعیت کسب رضایت آگاهانه، بر اساس یافته‌های  پژوهش ارائه گردیده است.

---

اسکیزوفرنی به‌عنوان یکی از شدیدترین بیماری‌های روانی، اختلالاتی در عملکرد شغلی و اجتماعی به همراه دارد که فشار زیادی بر بیمار، خانواده و ارائه‌دهندگان خدمات وارد می‌‌کند. در درمان این بیماری، طیف وسیعی از مشکلات و چالش‌های اخلاقی پیش روی متخصصان وجود دارد. هدف از این مقاله شرح اجزای رضایت آگاهانه‌ و کسب توانایی تصمیم‌گیری جهت درمان و هم‌چنین روش‌هایی برای ارتقاء توانایی این بیماران در ارائه‌ی رضایت آگاهانه است. مراقبت از بیماران روانی با چالش‌های اخلاقی زیادی همراه است و در این بیماران، توجه به اصول اخلاقی مانند احترام به استقلال، سودمند بودن، صداقت و عدالت ضروری است. کسب رضایت آگاهانه از بیماران اسکیزوفرن چالش‌های اخلاقی فراوانی به‌دنبال دارد؛ در عین حال می‌تواند به‌عنوان یک محافظ قانونی، ارتباط بین بیمار و متخصص را بهبود بخشد. هم‌چنین، در شفاف‌سازی انتخاب‌ها، ارزش‌ها، اولویت‌ها و تصمیم‌گیری مستقل و آزادانه‌ی بیماران در درمان بیماری کمک کند و این رضایت در مواردی مانند تست‌های تشخیصی، بستری شدن یا قطع یک دارو در ارتباط بین روان‌پزشک و بیمار کاربرد دارد که باید در جهت سودرسانی به بیمار باشد.
روان‌پزشکان در ارائه‌ی مراقبت‌ها به دلیل ماهیت بیماری‌های روانی با چالش‌های اخلاقی فراوانی روبه‌رو می‌شوند. درک این موارد از نظر اخلاقی در حیطه‌ی عملکرد بالینی، به روان‌پزشکان کمک می‌کند تا در فعالیت‌های روزمره‌ی بالینی به روش محترمانه و مبتنی بر اعتماد خدمات خود را به بیماران روانی ارائه کنند که در نهایت به ارائه‌ی بهتر مراقبت بالینی منجر می‌شود.

---

در اخلاق پزشکی نوین، یکی از مهم‌ترین حقوق بیمار احترام به اختیار فردی است. بر اساس آن پزشک ملزم به ارائه‌ی اطلاعات لازم به بیمار است؛ به‌نحوی که او بتواند بر اساس اطلاعات دریافتی در مورد بیماری خود و شیوه پیگیری مراحل تشخیصی درمانی تصمیم بگیرد. این در حالی است که در بسیاری از فرهنگ‌ها و جوامع گفتن حقیقت در مورد تشخیص یک بیماری جدی و احتمالاً مهلک امری مشکل و مورد بحث است.
آن‌چه در این مقاله خواهید یافت مروری بر برخی مطالعات انجام شده در جوامع مختلف و تا حدودی مقایسه‌ی دیدگاه‌ها در جوامع شرقی و غربی است. هم‌چنین، ذکر کلی دیدگاه اسلام در این خصوص، و اشاره به سیاست‌های جاری در کشورهای اسلامی، تأثیر فرهنگ اجتماعی بر رفتار عوام و خواص را وضوح بیشتری خواهد بخشید.
در جوامع مختلف، دیدگاه‌های متفاوتی در مورد حقیقت‌گویی و انتقال خبر بد به بیمار وجود دارد. به‌نظر می‌رسد تفوق اصل «اختیار فردی» در غرب، الزام بیان حقیقت به بیمار را در جوامع غربی قابل پذیرش نموده است. اما در بسیاری از جوامع شرقی، به علت محوریت خانواده و اولویت اصل «عدم ضرر» نسبت به «اختیار فردی» کتمان حقیقت بیماری امری رایج است. علل این امر در برخی مطالعات بررسی گردیده است. در بسیاری جوامع، حرکت به‌سوی افزایش توانمندی و آگاهی فردی برای تصمیم‌گیری آگاهانه مبتنی بر اختیار، شتابی قابل توجه دارد. آموزه‌های دینی اسلام، بر حق بیمار بر دانستن حقیقت و لزوم فراهم آوردن شرایط لازم برای بهره‌گیری بهتر از روزهای پایان حیات تأکید دارد؛ هرچند ملاحظات اخلاقی در خصوص عدم ایجاد ترس و نگرانی بی‌مورد در بیمار را نیز مورد توجه قرار می‌دهد.
تدوین و اجرای دستورالعمل‌های خاصی جهت تسهیل بیان حقیقت به بیمار در برخی کشورها به انجام رسیده است. در کشور ما نیز به‌نظر می‌رسد توجه به افزایش آگاهی‌های عمومی و نیز ارتقای مهارت‌های ارتباطی پزشکان و تیم پزشکی در خصوص نحوه‌ی انتقال خبر بد، در کنار تدوین دستورالعمل‌های لازم ضرورت دارد.

---

یکی از تظاهرات رعایت حق اتونومی بیماران در عمل اخذ رضایت آگاهانه قبل از هر اقدام تهاجمی است. در حال حاضر در ایران، فرایند اخذ رضایت آگاهانه پیش از اقدامات جراحی، محدود به امضای یک برگه است و این برگه اغلب اطلاعات اختصاصی هر عمل جراحی را تشریح نمی‌کند و فرصت کافی برای مطالعه‌ی آن به بیماران داده نمی­شود. نویسندگان برای اصلاح این رویه برگه‌های اطلاعات اختصاصی را برای هر یک از انواع عمل جراحی تدوین کرده­اند که با هدف بررسی اثر بخشی ارائه‌ی این برگه­ها به بیماران در ارتقاء دانش و رضایت‌مندی آن‌ها این مطالعه اجرا شد. به ۱۱۰ نفر از بیمارانی که جهت انجام جراحی‌های الکتیو، در بخش‌های جراحی ۱ و ۳ و ۴ و ۵ بیمارستان امام خمینی (ره) و جراحی ۳ بیمارستان سینا بستری شده بودند، پیش از انجام عمل جراحی، برگه‌هایی حاوی اطلاعات اختصاصی پیرامون عمل‌های جراحی مختلف ارائه شد و نحوه‌ی استفاده از آن به عهده‌ی خود بیمار گذاشته شد؛ سپس بعد از عمل جراحی و در نزدیک‌ترین زمان ممکن به ترخیص، با استفاده از پرسشنامه‌ی شفاهی، با آنان مصاحبه به عمل آمد. در مقطع زمانی دیگری با ۱۱۰ بیمار دیگر مشابه از نظر شرایط مکانی و بیماری بدون دادن برگه‌ی حاوی اطلاعات، بعد از عمل جراحی، و در نزدیک ترین زمان ممکن به ترخیص، مصاحبه شد. پرسشنامه شامل سؤالات تشریحی پیرامون آگاهی آنان از بیماری‌شان و عمل جراحی مورد نظر بود و نیز از میزان رضایت آن‌ها از اطلاعاتی که در اختیارشان قرار گرفته بود سؤال شد.
میانگین نمره‌ی آگاهی کلی در بیماران گروه مداخله، معادل ۸/۴۸ درصد، و در بیماران گروه کنترل، معادل ۶/۴۴ درصد از ۱۰۰ درصد بود. ارائه‌ی برگه­های اطلاعات اختصاصی عمل جراحی به بیماران گروه مداخله، تأثیر معنی‌داری بر آگاهی کلی بیماران نداشت (۱۴۰/۰ P=) و فقط آگاهی آنان را نسبت به عوارض جانبی عمل جراحی خود بالا برد (۰۰۱/۰< P). هم‌چنین، رضایت‌مندی کلی در بیماران گروه مداخله، معادل ۲/۶۰، و در بیماران گروه کنترل، معادل ۴/۵۶ از ۱۰۰ بود و ارائه‌ی برگه­های اطلاعات تأثیر معنی‌داری بر رضایت‌مندی کلی بیماران نداشته (۱۶۶/۰ P= ) و رضایت‌مندی آنان را فقط در مورد اطلاعاتی که در خصوص دوره‌ی نقاهت پس از عمل جراحی در اختیارشان گذارده شده بود، افزایش داد (۰۳۳/۰ P=). با توجه به این‌که ارائه‌ی برگه‌های اطلاعات اختصاصی موضوع این مطالعه، در مجموع نمی‌تواند به تنهایی باعث افزایش آگاهی و رضایت‌مندی بیماران شود، پیشنهاد می­شود که پزشکان در روند اخذ رضایت از بیماران، به ارائه‌ی یک برگه بسنده نکرده و وقت کافی جهت توضیح پیرامون نوع بیماری و جنبه‌های مختلف آن به بیماران اختصاص دهند.

---

همسان­سازی انسانی از جدیدترین و پیشرفته­ترین فناوری­های بشر در زمینه‌ی علوم پزشکی و ژنتیک به­شمار می­رود. همسان‌سازی رؤیای جاودانه‌ زیستن و میل به جاودانگی بشر را تقویت کرد. موفقیت دانشمندان در این زمینه نگرانی­های زیادی برای اندیشمندان، به­ویژه علمای علم اخلاق ایجاد کرده است.
همسان­سازی، اعم از حیوانی و انسانی، از زوایای متعدد بررسی شده است اما یک مسأله‌ی اساسی و مهم که در مورد نمونه­های انسانی کم‌تر مورد توجه محققان و اندیشمندان قرار گرفته، مسأله‌ی اختیار فرد همسان شده در روند این فناوری است؛ زیرا کسب رضایت آگاهانه که از اصول مهم اخلاق پزشکی در آزمونی­های انسانی است، امری امکان‌ناپذیر خواهد شد.
اختیار، پایه و اساس کمال بشری و فلسفه­ی نزول شریعت الهی است و آن‌چه در این جستار حائز اهمیت می‌باشد سؤال­هایی است از قبیل این‌که آیا این فناوری ناقض اختیار فرد همسان­سازی شده نمی‌باشد؟ آیا دست‌کاری ژنتیکی قبل از تولد، اختیار فرد را نقض نمی­کند؟
در این نوشتار با عنوان «اختیار در فرایند فناوری همسان­سازی انسانی» با کمک روش کتابخانه­ای، به تحلیل و بررسی این مسأله می­پردازیم.

---

بیانیه‌ی هلسینکی معتبرترین راهنمای اخلاقی در پژوهش‌های علوم پزشکی است که تاکنون ۸ بار و آخرین بار در سال ۲۰۰۸ بازبینی شده است. شناخت و آگاهی پژوهشگران، شرکت‌کنندگان در پژوهش‌های انسانی، نویسندگان و اعضای کمیته‌های اخلاق و سردبیران مجلات پزشکی از مفاد این بیانیه و تغییرات آن برای بهبود انجام پژوهش‌های پزشکی و رعایت حقوق شرکت‌کنندگان در این پژوهش‌ها لازم است. در این مطالعه ضمن بررسی سیر تکاملی بیانیه‌ی هلسینکی، مفاد آخرین ویرایش (۲۰۰۸) با ویرایش ۲۰۰۴ مقایسه شده و در نهایت تفسیر کاربردی آخرین ویرایش بیانیه و تفاوت‌های آن نسبت به ویرایش قبلی آمده است. در ویرایش ۲۰۰۸ هفت بند جدید نسبت به ویرایش ۲۰۰۴ وجود دارد. چهار مورد از آن‌ها مربوط به رضایت آگاهانه شامل تأکید بر کتبی و آزادانه بودن آن، گرفتن رضایت مجدد در استفاده از نمونه‌های انسانی، حق پس گرفتن رضایت از طرف شرکت‌کنندگان در پژوهش، و شرط امکان نداشتن اخذ رضایت است. سه بند جدید در مورد حق شرکت‌کنندگان بر آگاهی یافتن از مفاد بیانیه‌ی هلسینکی توسط محققان، تأکید برسود بردن گروه‌های آسیب‌پذیر از پژوهش، و تأکید بر ثبت کارآزمایی‌های بالینی است. آگاهی و شناخت دستورالعمل‌های بین‌المللی مانند هلسینکی در به‌کارگیری صحیح استانداردهای لازم علمی و اخلاقی در پژوهش‌های پزشکی بسیار حائز اهمیت است. در آخرین ویرایش بیانیه‌ی هلسینکی بیش از نسخ قبلی بر آگاهی و رضایت شرکت‌کنندگان در پژوهش و مخصوصاً گروه‌های آسیب‌پذیر تأکید شده است.

---

بیانیه‌ی هلسینکی معتبرترین راهنمای اخلاقی در پژوهش‌های علوم پزشکی است که تاکنون ۸ بار و آخرین بار در سال ۲۰۰۸ بازبینی شده است. شناخت و آگاهی پژوهشگران، شرکت‌کنندگان در پژوهش‌های انسانی، نویسندگان و اعضای کمیته‌های اخلاق و سردبیران مجلات پزشکی از مفاد این بیانیه و تغییرات آن برای بهبود انجام پژوهش‌های پزشکی و رعایت حقوق شرکت‌کنندگان در این پژوهش‌ها لازم است.در این مطالعه ضمن بررسی سیر تکاملی بیانیه‌ی هلسینکی، مفاد آخرین ویرایش (۲۰۰۸) با ویرایش ۲۰۰۴ مقایسه شده و در نهایت تفسیر کاربردی آخرین ویرایش بیانیه و تفاوت‌های آن نسبت به ویرایش قبلی آمده است.در ویرایش ۲۰۰۸ هفت بند جدید نسبت به ویرایش ۲۰۰۴ وجود دارد. چهار مورد از آن‌ها مربوط به رضایت آگاهانه شامل تأکید بر کتبی و آزادانه بودن آن، گرفتن رضایت مجدد در استفاده از نمونه‌های انسانی، حق پس گرفتن رضایت از طرف شرکت‌کنندگان در پژوهش، و شرط امکان نداشتن اخذ رضایت است. سه بند جدید در مورد حق شرکت‌کنندگان بر آگاهی یافتن از مفاد بیانیه‌ی هلسینکی توسط محققان، تأکید برسود بردن گروه‌های آسیب‌پذیر از پژوهش، و تأکید بر ثبت کارآزمایی‌های بالینی است.آگاهی و شناخت دستورالعمل‌های بین‌المللی مانند هلسینکی در به‌کارگیری صحیح استانداردهای لازم علمی و اخلاقی در پژوهش‌های پزشکی بسیار حائز اهمیت است. در آخرین ویرایش بیانیه‌ی هلسینکی بیش از نسخ قبلی بر آگاهی و رضایت شرکت‌کنندگان در پژوهش و مخصوصاً گروه‌های آسیب‌پذیر تأکید شده است.

---

امروزه، به‌دلیل پیچیدگی معالجات پزشکی، اطلاع­رسانی به بیمار راجع به درصد احتمال موفقیت درمان، خطرات احتمالی، عوارض جانبی معالجه و... جزء لاینفک قراردادهای درمان به‌حساب می­آید. محرومیت از چنین اطلاعاتی را می­توان به‌عنوان مانعی اساسی در تحصیل رضایت آگاهانه تلقی کرد. روشن است اقدام به درمان اشخاص یا انجام عملیات جراحی بدون رضایت آنان یا اولیای قانونی می‌تواند مسؤولیت مدنی و کیفری برای پزشک معالج در پی داشته باشد. ولی بحث مهم در این‌جا مربوط به موردی است که بیمار بدون این‌که درباره‌ی ماهیت، هدف و پیامدهای درمان از سوی پزشک یا تیم درمان اطلاع‌رسانی شود به امر درمان رضایت دهد. و این‌که آیا چنین رضایتی می‌تواند نافذ بوده و به امر درمان مشروعیت بخشد یا خیر؟ این مقاله به مطالعه‌ی تطبیقی رضایت آگاهانه پرداخته است و نویسندگان وظیفه‌ی اطلاع‌رسانی از جانب پزشکان را که در اخذ رضایت آگاهانه‌ی بیمار و مشروعیت درمان تأثیر بسزایی دارد، در سه نظام حقوقی ایران، انگلیس و فرانسه مورد مطالعه قرار داده، و در پایان در راستای حفظ حقوق بیماران پیشنهادهایی را ارائه کرده‌اند.

---

در اواخر دهه ۱۹۶۰ برخی از مقالات پزشکی به بیان زجر شدید بیماران بدحال مبتلا به بیماری‌های لاعلاج، به‌دلیل انجام مکرر فرایند احیای قلبی - ریوی (CPR) پرداختند. این موضوع حاکی از آن بود که با وجود اثربخشی فرایند احیا در نجات جان بیماران مبتلا به ایست قلبی - تنفسی، لیکن کاربرد معمول آن برای همه‌ی بیماران، مشکلاتی را به‌وجود آورده بود. مروری بر مطالعات نشان می‌دهند که طرز برخورد با بیمارانی که در روزها و ساعات پایانی عمر خود به‌سر می‌برند همواره برای کادر درمانی از جمله پزشکان و پرستاران، یک معضل محسوب شده و تصمیم‌گیری در مورد ادامه‌ی اقدامات درمانی در این بیماران، یکی از مهارت‌های اساسی مورد نیاز کادر سلامت است. چالش‌های علمی، اخلاقی، دینی و حقوقی متعددی در این حیطه وجود دارد که گاه تصمیم‌گیری را دشوار می‌سازند. در این مطالعه، ضمن مرور کلی مطالعات منتشر‌شده در زمینه‌ی عدم احیا در جوامع مختلف در ۳۰ سال اخیر که طی آن‌ها دیدگاه‌های کادر درمانی بهداشتی اعم از پزشک و پرستار با یکدیگر مقایسه شده‌اند، سعی شده است با نگاهی جدید موضوع از دیدگاه اسلامی بررسی شود. هم‌چنین، راهنماهای بالینی که در زمینه‌ی عدم احیا توسط کشورهای مختلف مانند آمریکا، انگلستان و عربستان سعودی تهیه شده است نیز مورد کنکاش قرار گرفتند. برای جست‌وجوی این مطالعات، منابع اطلاعات کتاب‌شناسی الکترونیکی و پایگاه‌های معتبر اینترنتی متعدد استفاده شد و نیز جست‌وجوی دستی از منابع ذکر شده در برخی مقالات حاصله صورت پذیرفت. نتایج مطالعه نشان می‌دهد علیرغم مطالعات متعددی که در نقاط مختلف دنیا در زمینه‌ی DNR صورت پذیرفته است، کماکان پزشکان و کادر پزشکی در این امر با چالش مواجهند. در کشور ما، حسب ارزش‌‌ها و اعتقادات دینی، این امر نیازمند تبیین دقیق‌تری است تا از سردرگمی تیم مراقبت در بالین بکاهد. ارزش‌ها و عقاید پزشک و بیمار، ما را از متابعت صرف از راهنماهای سایر کشورها بازمی‌دارد و ضرورت تدوین دستورالعملی مبتنی بر فرهنگ ایرانی - اسلامی را واضح می‌سازد. آموزش و افزایش آگاهی گروه‌های مختلف ازجمله بیماران و عموم جامعه، شاغلان حرف پزشکی و مسؤولان و سیاست‌گذاران سلامت در تمام جوامع و به‌طور خاص در کشور ما امری ضروری است.

---

یکی از موضوعات مهم مطرح در زمینه‌ی اخلاق پزشکی، بحث رضایت بیماران در انجام اعمال پزشکی است. این موضوع نیز در حقوق مطرح گردیده و قانون‌گذار در قانون مجازات اسلامی به تبیین و شرایط اخذ رضایت، مشروع بودن عمل طبی یا جراحی، اهلیت رضایت‌دهنده و... پرداخته است. با این تفاوت که رضایت در اخلاق پزشکی دارای اقسامی از جمله رضایت صریح، ضمنی و آگاهانه است. اما در قانون مجازات اسلامی تنها به بیان رضایت اکتفا شده است بدون این‌که مشخص باشد که منظور قانون‌گذار، کدام یک از اقسام رضایت است. اهمیت این موضوع از آن‌جایی است که اگر از بیمار اخذ رضایت با توجه به شروط مد نظر قانون‌گذار صورت نگیرد موجب ضمان پزشک خواهد بود. در این مقاله ضمن بیان شروط مقرر قانون‌گذار در اخذ رضایت از بیمار، به بیان این مطلب که آیا رضایت مطروحه در قانون مجازات اسلامی شامل انواع رضایت در اخلاق پزشکی می‌شود یا خیر، ضمانت اجرای عدم رعایت این شروط و به بررسی این مطلب که منظور از ضمان در صورت عدم اخذ رضایت چیست و دیگر مواردی که به اخذ رضایت از بیمار مربوط می‌گردد، پرداخته می‌شود.

---

با پیدایش و توسعه‌ی ژنومیکس، حوزه و قلمرو تحقیقات در عرصه‌ی ژنتیک نیز گسترده‌تر شده است. به‌طوری که قرن ۲۱ درعلوم پایه و پزشکی از نظر دانشمندان بزرگ این عرصه به‌عنوان عصر ژنومیک توصیف می‌شود. تحقیقات ژنتیکی در ابتدا عموماً بر پایه‌ی خانواده و در زمینه‌ی بیماری‌های تک‌ژنی و نادر مثل بیماری‌ ها‌نتینگتون یا دیستروفی ماهیچه‌ای تمرکز داشته‌اند.

اما بعد از تکمیل پروژه‌ی ژنوم انسان و پیشرفت‌های گسترده در روش‌های توالی‌یابی و آنالیز داده‌ها مطالعات به سمت مطالعات بر پایه‌ی جمعیت و بیماری‌های شایع مثل دیابت و سرطان گرایش پیدا کرده‌اند. برای پیشبرد مطالعات بر پایه‌ی جمعیت، محققان نیازمند این هستندکه به نمونه‌های بیولوژیک انسانی که به‌صورت سیستماتیک جمع‌آوری شده‌اند دسترسی داشته باشند. جمع آوری و نگه‌داری این نمونه‌ها درمجموعه‌هایی به‌نام بیوبانک صورت می‌گیرد. بیوبانک ‌می‌تواند انواع نمونه‌های انسانی از قبیل سلول، بافت، خون یا DNA را شامل شود. پیش‌بینی می‌شود بیوبانک‌ها ابزار مهمی برای فهم بهتر بیماری‌های چندعاملی باشند و به‌عنوان منبعی برای تحقیقات موجب بهبود پیامد‌های بهداشتی و پزشکی شخصی شوند. زیرا با درک بهتر بیماری‌های چندعاملی تجویز دارو از طریق درمان فردی (یعنی فارماکوژنومیکس) مؤثرتر و سالم‌تر خواهد بود. هم‌چنین مطالعات مبتنی بر بیوبانک تأثیرات شگرفی بر مشاوره‌ی ژنتیک خواهد داشت. این تأثیرات تنها به‌دلیل بهبود در تست ژنتیکی، تشخیص، جلوگیری و درمان نیست، بلکه به این خاطر است که در این مطالعات مباحث پیچیده اخلاقی، قانونی واجتماعی به‌وجود خواهد آمد.

 اخلاق از همان شروع ایجاد بیوبانک‌ها یکی از موضوعات بحث‌برانگیز در اخلاق زیستی و سلامت عمومی بوده است. بعضی‌ها اعتقاد دارند بیوبانک‌ها موجب پیشرفت‌های بی‌سابقه خواهد شد که تحقیقات را دگرگون ساخته و موجب بهبود سلامت نسل‌های آینده خواهد شد. از طرف دیگر، بعضی دیگر نگران بانک‌های اطلاعات شخصی و بافتی‌ای هستند که بدون احترام کافی برای دهندگان این نمونه‌ها استفاده خواهد شد. فارق از این‌که یک‌نفر در کدام سمت این طیف قرار گیرد، به‌طور کلی، از دیدگاه اخلاقی بیوبانک‌ها خاصیت انقلابی دارند، زیرا علاوه بر ایجاد بحث‌های جدید در اخلاق مثل تبادل بین‌المللی اطلاعات ژنومی، نیاز به بازنگری در مفاهیم پایه‌ی اخلاقی مثل رضایت آگاهانه و رازداری را امری ضروری می‌کنند. این مقاله‌ی مروری سعی می‌کند مباحثی را که بیش‌تر از همه در زمینه‌ی بیوبانک‌ها مورد توجه مقالات بوده است جمع‌آوری کند. این مباحث عبارتند از رضایت آگاهانه، رازداری و قابلیت شناخته شدن، عودت نتایج به شرکت‌کنندگان، اهمیت اعتماد عمومی، مشارکت کودکان، تجاری‌سازی، نقش بورد اخلاق، تبادل بین‌المللی داده‌ها، مالکیت نمونه‌ها، اشتراک درسود و اداره‌ و نظارت.

---

پرستاران در محیط کاری خود با مسائل اخلاقی گوناگونی روبه‌رو هستند. تنش اخلاقی نیز یکی از این مسائل است که هویت و یکپارچگی پرستار به‌عنوان موجود متعهد به اخلاق را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این پژوهش با هدف تعیین تنش اخلاقی و عوامل مرتبط با آن از دیدگاه پرستاران شاغل در بخش‌های انکولوژی بیمارستان‌های آموزشی شهر تهران در سال ۱۳۹۰ انجام شد. این مطالعه‌ی توصیفی بر روی کلیه‌ی پرستاران شاغل در بخش‌های انکولوژی بیمارستان‌های شهر تهران که دارای شرایط ورود به مطالعه بودند انجام پذیرفت. جهت گردآوری داده‌ها، پرسشنامه‌ی اطلاعات جمعیت‌شناسی، مقیاس تنش اخلاقی بازنگری شده و پرسشنامه‌ی بررسی عوامل مرتبط با تنش اخلاقی از دیدگاه پرستاران مورد استفاده قرار گرفت. یافته‌ها نشان داد میزان تنش اخلاقی پرستاران بخش انکولوژی زیاد بود. بیش‌ترین تنش اخلاقی در موقعیت‌های چشم‌پوشی از عدم دریافت رضایت آگاهانه از بیمار و انجام درمان و آزمایش‌های غیرضروری در مراحل آخر حیات بیماران بنا به‌دستور پزشک بود. همبستگی آماری معنی‌دار بین سن، سابقه‌ی کار در بخش انکولوژی و وضعیت استخدام با شدت تنش اخلاقی یافت شد. از دیدگاه پرستاران مورد مطالعه عوامل سازمانی از جمله حمایت از جانب مدیران، استقلال حرفه‌ای پرستار و داشتن شرح وظایف مشخص از بالاترین عوامل مؤثر بر تنش اخلاقی محسوب می‌شود. پرستاران شاغل در بخش انکولوژی به‌طور دائم با موقعیت‌های بالینی همراه با تنش اخلاقی بالا روبه‌رو می‌شوند. بنابراین، ارائه­ی راهکارهایی برای مقابله با تنش اخلاقی در این محیط‌ها ضروری به‌نظر می‌رسد.

---

  با توجه به توسعه و گسترش روزافزون پژوهش در علوم پزشکی و استفاده از آزمودنی‌های انسانی در طرح‌های تحقیقاتی، لزوم اجرای پژوهش براساس معیارها و اصول اخلاقی از اهمیت بالایی برخوردار شده است. در این مطالعه میزان پایبندی مجریان طرح‌های تحقیقاتی به شاخص­های اخلاق در پژوهش بر اساس مفاد بیانیه‌های معتبر ملی و بین‌المللی در طرحنامه­های تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی ارومیه از سال ۱۳۸۲ تا ۱۳۸۷ مورد بررسی قرار گرفته است. این مطالعه به‌صورت توصیفی گذشته‌نگر برروی ۳۲۴ طرحنامه‌ی تحقیقاتی مصوب انجام شد. اطلاعات از طریق چک لیست‌هایی که با استفاده از پرسش­نامه­های استاندارد کمیته‌ی اخلاق در پژوهش سازمان بهداشت جهانی (WHO/ERC) و سایر مطالعات مرتبط تهیه شده بود استخراج و توسط نرم ‌ افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. نتایج این بررسی نشان داد که به‌طور کلی در ۲۷۷ طرح (۵/۸۵ درصد) و در ۶/۹۶ درصد کارآزمایی‌های بالینی، بخش ملاحظات اخلاقی در طرحنامه‌ها مورد توجه قرار گرفته و تکمیل شده بود. آزمودنی‌ها در ۴/۶۸ درصد موارد از شرکت در مطالعه آگاه می‌شدند و در ۸/۶۶ درصد موارد کسب رضایت آگاهانه پیش‌بینی شده بود که ۹/۵۰ درصد آن کتبی بود. اخذ رضایت آگاهانه در میان کارآزمایی‌های بالینی ۸۰ درصد بود که ۵/۸۵ درصد آن‌ها به‌صورت کتبی بودند. از بین ۶۰ کارآزمایی بالینی، ۳۸ طرح (۳/۶۳ درصد) به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش ارجاع و تأییدیه‌ی کمیته‌ی اخلاق داشتند. رعایت اصول اخلاق در پژوهش در این مطالعه نسبت به مطالعات مشابه پیشین مورد توجه و دقت بیش‌تری قرار گرفته است که به‌نظر می­رسد این امر ناشی از تأسیس و فعالیت کمیته‌های منطقه‌ای اخلاق از سال ۸۲ به بعد باشد. اما برای نزدیک کردن این نتایج به استانداردهای موجود، برگزاری کارگاه­های آموزشی برای پژوهشگران و نظارت دقیق ‌ ‌تر کمیته‌های اخلاق به‌ویژه در کارآزمایی ‌ ‌های بالینی و مطالعات حیوانی سودمند خواهد بود.

---

امتناع بیمار از درمان، از نتایج منطقی اخذ رضایت از بیمار است و یکی از حقوق او به‌شمار می‌رود، ولی می‌تواند منجر به آسیب بیمار یا اطرافیان او و نیز خسارت به نظام سلامت شود. در این مقاله مسائل اخلاقی مربوط به مواجهه‌ی عملی با امتناع بیماران مد نظر قرار گرفته است. امتناع از درمان اشکال بالینی گوناگونی دارد و مواجهه‌ی صحیح با آن مستلزم درک و افتراق این اشکال است. برخی از اشکال امتناع از درمان مانند احتمال آسیب به شخص سوم، بیش‌تر ابعاد قانونی دارد و برخی حالات مانند بیمار فاقد ظرفیت تصمیم-گیری، دستورالعمل مشخصی دارد. عمده‌ترین چالش‌های اخلاقی در زمینه‌ی امتناع بیماران دارای ظرفیت رخ می‌دهد که این مقاله عمدتاً به مباحث کاربردی مرتبط به این گروه اختصاص یافته است. بیش‌ترین مشکلات این بیماران ناشی از ارتباط نامناسب با درمانگران و هیجانات زودگذر است. درمانگران باید ضمن آمادگی قبلی با این مواجهه، به‌جز موارد اورژانس حیاتی که درمان بدون رضایت انجام می‌شود، تا حد امکان موانع امتناع را برطرف کرده و در کسب رضایت بیمار تلاش کنند. در صورتی که موفق به این امر نشدند، ضمن مستند‌کردن امتناع بیمار، سایر اقدامات درمانی را به او ارائه دهند.

---

بیانیه‌ی هلسینکی یکی از مهم‌ترین اسناد بین‌المللی اخلاق در پژوهش بر روی نمونه‌های انسانی است که تاکنون ۷ بار و آخرین بار در سال ۲۰۱۳ مورد بازنگری قرار گرفته‌است. ویرایش سال ۲۰۱۳ شامل چندین تغییر مهم است و در بخش‌های روشن‌تر و دقیق‌تری سازمان یافته‌است. آگاهی پژوهشگران و سایر افراد مرتبط با پژوهش از آخرین تغییرات این اصول و دسترسی آسان به ترجمه‌ی صحیحی از آن در رعایت آخرین استانداردهای اخلاقی حائز اهمیت است. لذا در این مطالعه ترجمه‌ی آخرین ویرایش این بیانیه با ترجمه‌ی ویرایش قبلی مقایسه شده‌است تا با بررسی تغییرات و چالش‌های موجود در آخرین نسخه در بازبینی کدهای اخلاقی درون کشور نیز کمک‌کننده باشد.

از تغییرات ویرایش ۲۰۱۳  می‌توان به تأکید بیش‌تر بر حمایت از افراد آسیب‌پذیر اشاره کرد. هم‌چنین، در این ویرایش یک بند مستقل در رابطه با جبران آسیب و درمان صدمات ناشی از پژوهش اضافه شده‌است. کسب رضایت آگاهانه حتی در مورد استفاده از نمونه‌های موجود در زیست‌بانک و تمهیدات لازم پس از کارآزمایی از دیگر مواردی است که در نسخه‌ی جدید بر آن‌ها تأکید شده‌است

---

---

---

---